การพยาบาลผู้ป่วยเด็กในภาวะหมดสติ

การพยาบาลผู้ป่วยเด็กในภาวะหมดสติ
Nursing Care of the Comatose Child



วัตถุประสงค์การเรียนรู้
เมื่อสิ้นสุดการเรียนผู้เรียนจะสามารถ
1. อธิบายระดับของความรู้สึกตัวของเด็กได้ถูกต้อง
2. บอกเกณฑ์การประเมินภาวะหมดสติในเด็กได้ถูกต้อง
3. อธิบายแนวทางในการประเมินภาวะสุขภาพเด็กที่มีภาวะหมดสติได้
4. ระบุเป้าหมายและแนวทางการพยาบาลเด็กในภาวะหมดสติได้ถูกต้องและเหมาะสม


เมื่อเด็กเจ็บป่วยไม่ว่าจะเป็นความเจ็บป่วยแบบเฉียบพลัน ฉุกเฉิน วิกฤต หรือเรื้อรัง ปัญหาที่คุกคามต่อชีวิตของเด็กที่พบบ่อยประการหนึ่งคือ ภาวะไม่รู้สึกตัว (unconscious state) ซึ่งเป็นภาวะที่ต้องการการรักษาและการพยาบาลอย่างใกล้ชิด อาการหมดสติ (coma) เป็นระดับความไม่รู้สึกตัวระดับหนึ่งซึ่งเด็กป่วยจะไม่มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้า แม้ว่าสิ่งเร้านั้นจะรุนแรงหรือก่อให้ เกิดความเจ็บปวดก็ตาม (Ball and Bindler, 1995 ; Hockenberry, 2005) เมื่อเด็กมีอาการหมดสติเกิดขึ้น ไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใดก็ตาม จะมีผลกระทบต่อตัวเด็กโดยตรง เช่น อาจมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้ มีความผิดปกติของระบบผิวหนัง รวมทั้งไม่สามารถรับประทานอาหารและขับถ่ายเองได้ เป็นต้น ส่วนผลกระทบต่อครอบครัว โดยเฉพาะบิดามารดาของผู้ป่วยที่หมดสติ จะรู้สึกตกใจ กลัว และวิตกกังวลเกี่ยวกับอาการของบุตร บางครั้งอาจแสดงออกโดยแสดงอาการไม่เชื่อในเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นกับบุตร รู้สึกกลัวการแยกจากบุตร รวมทั้งกลัวความสูญเสียที่อาจเกิดขึ้น และสุดท้ายจะมีอาการเศร้าโศก ดังนั้นจึงอาจกล่าวได้ว่าผลกระทบที่เกิดกับเด็กเจ็บป่วยที่มีอาการหมดสติ เป็นสิ่งที่พยาบาลจำเป็นต้องมีความรู้และให้การดูแลเด็กที่อยู่ในภาวะหมดสติอย่างมีคุณภาพ รวมทั้งให้ความสนใจและการดูแลต่อครอบครัวของเด็กที่หมดสติด้วยเช่นกัน

ระดับของความรู้สึกตัว (Level of Consciousness : LOC)
ระดับความรู้สึกตัว (LOC) เป็นดัชนีแรกที่แสดงให้เห็นถึงภาวะการทำงานของสมอง ซึ่งสามารถประเมินได้จากการสังเกตพฤติกรรมการตอบสนองของเด็กต่อสิ่งแวดล้อม นอกจากนี้ยังสามารถประเมินได้จากการเคลื่อนไหว (motor activities), reflexes และสัญญาณชีพ (vital signs) เป็นต้น ระดับของความรู้สึกตัว สามารถจำแนกได้ดังนี้ (Hockenberry, 2005)
1. ระดับความรู้สึกตัวดี (full consciousness) ผู้ป่วยจะตื่นและรู้สึกตัวดี การรับรู้ต่อเวลา บุคคล และสถานที่ เป็นปกติ พฤติกรรมที่แสดงออกเหมาะสมกับวัยของเด็ก
2. ความรู้สึกสับสน (confusion) ผู้ป่วยจะรู้สึกสับสนและมีความผิดปกติเกี่ยวกับการตัดสินใจ
3. การรับรู้ผิดปกติ (disorientation) ผู้ป่วยไม่รับรู้ต่อเวลา บุคคล และสถานที่ ระดับความรู้สึกตัวเริ่มลดลง
4. ระดับความรู้สึกง่วงงุน (lethargy / drowsy) ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวได้เล็กน้อย มีอาการง่วงงุน พูดช้าและสับสน เมื่อกระตุ้นด้วยสิ่งเร้าหรือปลุกผู้ป่วยจะสามารถโต้ตอบได้ตามปกติ แต่ถ้ากระตุ้นด้วยสิ่งเร้าแล้วผู้ป่วยไม่สามารถโต้ตอบได้ เรียกว่า obtundation
5. ระดับความรู้สึก stupor ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว หลับลึก แต่ยังสามารถตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่รุนแรงและกระตุ้นซ้ำๆ กันหลายครั้ง เช่น การเคลื่อนไหวหรือการส่งเสียงครางเบาๆ โดยการตอบสนองที่เกิดขึ้นค่อนข้างช้า
6. ระดับหมดสติ (coma) ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่สามารถตอบสนองทั้งด้านการเคลื่อนไหวหรือทางวาจา ต่อสิ่งกระตุ้น (stimuli) ต่างๆ เช่น สิ่งกระตุ้นที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวด

การประเมินภาวะหมดสติ (Coma assessment)
การประเมินภาวะหมดสติ พยาบาลสามารถประเมินได้จากการซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการใช้แบบประเมินภาวะหมดสติ
Glasgow Coma Scale (GCS) เป็นเครื่องมือหรือแบบประเมินที่นิยมใช้ในการประเมินภาวะหมดสติ โดยแบบประเมินประกอบด้วย 3 ส่วน ได้แก่ การประเมินจากการลืมตา (eye opening) การตอบสนองทางวาจา (verbal response) และการเคลื่อนไหว (motor response) หลังจากที่เด็กได้รับการกระตุ้น โดยแบบประเมินนี้แบ่งเป็นแบบประเมินที่ใช้กับเด็กเล็กและเด็กโต สำหรับรายละเอียดของหัวข้อการประเมินสำหรับเด็กโตมีดังนี้
การลืมตา (eye opening) เมื่อได้รับการกระตุ้น (1 – 4 คะแนน)
- ลืมตาได้ตามปกติ 4 คะแนน
- ลืมตาเมื่อได้ยินเสียงพูด 3 คะแนน
- ลืมตาเมื่อได้รับการทำให้เจ็บปวด 2 คะแนน
- ไม่ลืมตาเมื่อได้รับการกระตุ้น 1 คะแนน

การเคลื่อนไหว (motor response) เมื่อได้รับการกระตุ้น (1 – 6 คะแนน)
- เคลื่อนไหวได้ตามคำสั่ง 6 คะแนน
- เคลื่อนไหวได้เมื่อได้รับการทำให้เจ็บปวดเฉพาะที่ 5 คะแนน
- สามารถดึงมือหรือเท้าออกจากสิ่งที่ทำให้เจ็บปวด 4 คะแนน
- งอแขนหรือเท้าในท่าที่ผิดปกติ 3 คะแนน
- เหยียดแขนหรือขา 2 คะแนน
- ไม่มีการเคลื่อนไหวเมื่อได้รับการกระตุ้น 1 คะแนน

การตอบสนองทางวาจา (verbal response) เมื่อได้รับการกระตุ้น (1 – 5 คะแนน)
- สามารถรับรู้ต่อเวลา บุคคล และสถานที่ 5 คะแนน
- แสดงอาการสับสน 4 คะแนน
- พูดได้เป็นคำ แต่ไม่ค่อยรู้เรื่อง 3 คะแนน
- พูดไม่รู้เรื่อง 2 คะแนน
- ไม่มีอาการตอบสนอง เมื่อได้รับการกระตุ้น 1 คะแนน

การแปลผล Glasgow Coma Scale ถ้าพบว่าหลังการประเมิน เด็กได้คะแนนเต็ม 15 คะแนน แสดงว่าเด็กรู้สึกตัวดี และหากได้คะแนนตั้งแต่ 8 คะแนนลงมา แสดงว่าเด็กมีอาการหมดสติ และหากได้ 3 คะแนน แสดงว่ามีภาวะหมดสติระดับลึก (deep coma)

การประเมินภาวะสุขภาพเด็กในภาวะหมดสติ
หลังจากประเมินระดับของความรู้สึกตัว (LOC) ของเด็กโดยใช้ Glasgow Coma Scale แล้ว พบว่า เด็กป่วยอยู่ในภาวะหมดสติ พยาบาลจำเป็นต้องทำการประเมินภาวะสุขภาพ (nursing assessment) ซึ่งเป็นขั้นตอนแรกของกระบวนการพยาบาล เพื่อนำไปสู่การกำหนดการวินิจฉัยทางการพยาบาลสำหรับเด็กป่วยในภาวะหมดสติ สิ่งที่พยาบาลควรประเมินในการตรวจร่างกาย ได้แก่
1. สัญญาณชีพ (vital signs) ประกอบด้วย อุณหภูมิของร่างกาย ชีพจร อัตราและลักษณะของการหายใจ และความดันโลหิต
2. ผิวหนัง (skin) ควรตรวจสอบเกี่ยวกับ สีผิวหนัง รอยโรค เช่น แผลหรือรอยช้ำที่เกิดจากอุบัติเหตุ หรือรอยกัดของสัตว์ประเภทต่างๆ หรือจุดจ้ำเลือดต่างๆ เป็นต้น
3. การตรวจตา สิ่งสำคัญในการตรวจตาได้แก่
 ขนาดของรูม่านตาและปฏิกิริยาต่อแสงของรูม่านตา
- ถ้าขนาดของรูม่านตาเล็กเท่าหัวเข็มหมุด (pinpoint) ส่วนใหญ่จะพบในเด็กที่ได้รับสารพิษ เช่น ยากลุ่ม barbiturate เป็นต้น
- ถ้ารูม่านตาขยายกว้างแต่มีปฏิกิริยาต่อแสง อาจพบในเด็กหลังเกิดการชัก
- ถ้ารูม่านตาขยายกว้างแต่ไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง อาจพบในเด็กที่อยู่ในภาวะขาดออกซิเจน (anoxia) หรือภาวะอุณหภูมิของร่างกายต่ำ (hypothermia) หรือใช้ยาขยายรูม่านตา เป็นต้น
- ถ้ารูม่านตาขยายมากกว่า 5 มม. ทั้ง 2 ข้าง แสดงว่าอาจมีการทำลายของเนื้อสมองบริเวณ brainstem
 ตรวจสอบการเคลื่อนไหวของลูกตา (eye movement)
 ตรวจสอบภายในลูกตา (funduscopic examination) โดยใช้เครื่องมือ ophthalmo –scope จะพบ papilledema โดยมีลักษณะ optic disk บวม ทำให้มองเห็นขอบเขตของ optic disk ไม่ชัดเจน มีเลือดออก หรือมีหลอดเลือดขดงอ ทั้งนี้จะพบในเด็กที่มีภาวะหมดสติแล้ว 24 – 48 ชั่วโมง
4. การเคลื่อนไหว (motor function)
 สังเกตการเคลื่อนไหว หรือท่านอน ซึ่งเป็นการตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่ทำให้เกิดความเจ็บปวด
 สังเกตการเคลื่อนไหวของแขน ขา ทั้ง 2 ข้าง เท่ากันหรือไม่
นอกจากนี้ในเด็กที่อยู่ในภาวะหมดสติแบบลึก (deep coma) จะพบว่าร่างกายไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ และกล้ามเนื้อจะอ่อนแรง ทั้งนี้ความสามารถในการเคลื่อน ไหวของเด็กในภาวะหมดสติ จะขึ้นกับระดับหรือความรุนแรงของการไม่รู้สึกตัว
5. ท่าทาง (posturing) ของเด็กในภาวะหมดสติ
 Decorticate posturing เป็นท่านอนที่เด็กนอนหงาย งอแขนทั้ง 2 ข้าง เข้าหาตัว ในระดับไหล่ กำมือแน่นและงอข้อมือทั้ง 2 ข้าง ส่วนขาทั้ง 2 ข้าง เหยียดปลายเท้าออก และงอปลายเท้าเข้าหากัน โดยท่านอนแบบนี้จะพบในเด็กหมดสติที่มีการทำลายของเนื้อสมองส่วน cerebral cortex อย่างรุนแรง
 Decerebrate posturing เป็นท่านอนที่เด็กนอนหงาย แขนทั้ง 2 ข้างเกร็ง เหยียดออกและคว่ำแขนลงโดยบิดข้อมือออกด้านข้าง ขาทั้ง 2 ข้างเกร็ง เหยียดออกและแยกออกจากกัน ท่านอนแบบนี้จะพบในเด็กหมดสติที่สมองส่วน Midbrain ไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ
6. ปฏิกิริยาสะท้อนกลับ (Reflexes)
ในช่วงหมดสติระดับลึก (deep coma) จะพบว่า reflexes ต่างๆ ของเด็กจะหายไป

7. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เป็นส่วนที่ทำให้ทราบสาเหตุที่ทำให้เด็กหมดสติได้ เช่น Blood glucose, Urea nitrogen, Electrolytes รวมทั้งผลการตรวจเลือด เช่น Complete Blood Count (CBC), การนำตัวอย่างเลือดไปเพาะหาเชื้อ (hemoculture) ตลอดจนผลการตรวจการทำหน้าที่ของตับ (liver function test) นอกจากนี้การตรวจพิเศษที่นิยมตรวจในเด็กที่หมดสติ ได้แก่ การเจาะหลัง (lumber puncture) การตรวจคลื่นไฟฟ้าของสมอง (EEG) หรือการตรวจสมองด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์ (CT scan) เป็นต้น

การพยาบาลผู้ป่วยเด็กในภาวะหมดสติ
พยาบาลเป็นผู้ที่มีบทบาทสำคัญในการดูแลผู้ป่วยเด็กในภาวะหมดสติ ซึ่งเด็กต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิดและต่อเนื่อง พยาบาลต้องมีทักษะในการสังเกต เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงที่อาจเกิดขึ้นได้ตลอดเวลา มีความรู้เกี่ยวกับการดูแลเด็กในภาวะหมดสติอย่างลึกซึ้ง สำหรับเป้าหมายในการพยาบาลผู้ป่วยเด็กในภาวะหมดสติ ได้แก่
1. ผู้ป่วยเด็กต้องได้รับการดูแลระบบหายใจอย่างมีประสิทธิภาพ
2. ผู้ป่วยเด็กต้องไม่มีแรงดันภายในสมองเพิ่มขึ้น
3. ผู้ป่วยเด็กต้องได้รับการดูแลขั้นพื้นฐาน เช่น อาหาร การขับถ่าย และการมีภาวะสุขวิทยาส่วนบุคคล (personal hygiene) ที่ดี
4. ผู้ป่วยเด็กต้องไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้
5. ครอบครัวผู้ป่วยเด็กต้องได้รับความรู้และคำแนะนำ เกี่ยวกับความเจ็บป่วยและภาวะหมดสติ และได้รับการสนับสนุนประคับประคองด้านจิตใจอย่างเหมาะสม

กิจกรรมการพยาบาลสำหรับผู้ป่วยเด็กในภาวะหมดสติ เพื่อให้บรรลุเป้าหมายดังกล่าวประกอบด้วย
1. เป้าหมาย : การทำทางเดินหายใจให้โล่ง
กิจกรรมการพยาบาล ได้แก่
- จัดท่านอนของเด็กให้เหมาะสม โดยให้นอนตะแคงข้าง เพื่อป้องกันการสำลัก
- ดูแลไม่ให้มีอาหาร หรือเศษอาหารอยู่ในช่องปาก เพราะเด็กอาจสำลักได้
- ดูดเสมหะให้เด็กเป็นระยะๆ
- เตรียมอุปกรณ์ช่วยเหลือให้พร้อมหากมีปัญหาเกี่ยวกับการอุดกั้นทางเดินหายใจ จะได้ให้การช่วยเหลือได้ทันที
2. เป้าหมาย : แรงดันภายในสมองต้องไม่เพิ่มขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล ได้แก่
- จัดให้เด็กนอนศีรษะสูง ประมาณ 15 – 30 องศา
- หลีกเลี่ยงท่านอนหรือกิจกรรม ที่จะทำให้แรงดันภายในสมองเพิ่ม เช่น การกดหลอดเลือดที่คอ (neck vein) การก้มคอหรือแหงนหน้าไปด้านหลังอย่างเต็มที่ การหมุนศีรษะไปมา การกระตุ้นให้เกิดความเจ็บปวด และการดูดเสมหะ เป็นต้น
- ป้องกันไม่ให้ท้องผูก
- ถ้าพบว่า เด็กแสดงอาการเจ็บปวด เช่น มีอาการกระสับกระส่าย หัวใจเต้นเร็ว อัตราการหายใจเพิ่มขึ้น แรงดันโลหิตเพิ่มขึ้น และความอิ่มตัวของออกซิเจนลดลง พยาบาลควรดูแลให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
- วางแผนการพยาบาล โดยให้มีการรบกวนเด็กให้น้อยที่สุด
- ติดตามอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าเด็กมีการเปลี่ยนแปลงของแรงดันภายในสมอง
3. เป้าหมาย : เด็กในภาวะหมดสติ ได้รับการดูแลขั้นพื้นฐานอย่างมีคุณภาพ
กิจกรรมการพยาบาล ได้แก่
ด้านอาหาร
- ดูแลให้เด็กได้รับสารอาหารอย่างครบถ้วน ตามภาวะสุขภาพของแต่ละบุคคล
- ดูแลให้เด็กได้รับอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
- บันทึกปริมาณน้ำดื่ม และปัสสาวะทุกวัน
- ควรชั่งน้ำหนักทุกวันหรือตามแผนการรักษา
ด้านการขับถ่าย
- ดูแลให้เด็กได้รับน้ำอย่างเพียงพอและสอดคล้องกับแผนการรักษา
- ถ้าเด็กมีสายสวนปัสสาวะ พยาบาลควรดูแลความสะอาดให้เพียงพอ
- ทำความสะอาดผิวหนังทุกครั้งหลังการขับถ่ายทั้งปัสสาวะและอุจจาระ
- เปลี่ยนผ้าอ้อมหรือกางเกงทุกครั้งที่เด็กขับถ่าย
- ประเมินบริเวณหน้าท้อง เพื่อตรวจสอบว่ากระเพาะปัสสาวะตึงหรือไม่
- ดูแลให้ยาระบาย เพื่อป้องกันอาการท้องผูกตามแผนการรักษา
ด้านความสะอาด
- อาบน้ำให้เด็กทุกวัน
- เปลี่ยนเสื้อผ้าให้เด็ก เพื่อความสะอาดและความรู้สึกสบาย

- สระผมให้เด็กบ่อยๆ เพื่อให้ผมสะอาด
- ดูแลความสะอาดของปาก ฟัน ผิวหนัง และเล็บ อย่างสม่ำเสมอ
4. เป้าหมาย : ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้
กิจกรรมการพยาบาล ได้แก่
ภาวะแทรกซ้อนระบบหายใจ
- หมั่นพลิกตะแคงตัวเด็กทุก 2 ชั่วโมง ยกเว้นเด็กที่มีปัญหาความดันในสมองสูง เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับปอด เช่น ปอดอักเสบ เป็นต้น
- ดูแลไม่ให้ผู้ที่มีอาการติดเชื้อทางระบบหายใจ เข้าไปใกล้ชิดเด็ก
- ก่อนและหลังสัมผัสเด็ก ควรล้างมือให้สะอาดทุกครั้ง
ภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับตา
- สังเกตและประเมินอาการที่บ่งชี้ว่า จะมีการระคายเคืองหรือการอักเสบของตา
- อาจต้องใช้ผ้าปิดตา (eye pad) เพื่อไม่ให้ตาแห้ง
- ถ้าตาแห้ง อาจต้องใช้น้ำตาเทียม (artificial tears) หยอด
ภาวะแทรกซ้อนทางผิวหนัง
- ประเมินสภาพผิวหนังเป็นระยะๆ เพื่อตรวจสอบว่ามีความผิดปกติของผิวหนังหรือไม่
- หมั่นเปลี่ยนท่านอน หรือพลิกตะแคงตัวบ่อยๆ เพื่อป้องกันการเกิดแผล กดทับ
- ดูแลผิวหนังให้สะอาดและชุ่มชื่นอยู่ตลอดเวลา โดยเฉพาะจุดที่เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ เช่น ศีรษะส่วนท้ายทอย แนวกระดูกสันหลัง ส้นเท้า เป็นต้น
- ควรทาครีมบำรุงผิวหนัง (lotion) และนวดผิวหนังทุกวันเพื่อกระตุ้นการไหลเวียนของเลือด
- ดูแลบริเวณอวัยวะเพศภายนอก ฝีเย็บ (perineum) และทวารหนักให้สะอาด โดยเฉพาะหลังการขับถ่ายทุกครั้ง

5. เป้าหมาย : ครอบครัวผู้ป่วยเด็กต้องได้รับความรู้ และคำแนะนำเกี่ยวกับความเจ็บป่วย
และภาวะหมดสติ
กิจกรรมการพยาบาล ได้แก่
- ประเมินความต้องการข้อมูลของครอบครัว ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วย เพื่อเป็นแนวทางในการให้ข้อมูลที่ถูกต้อง และสอดคล้องกับความต้องการของครอบครัว
- รับฟังปัญหาของครอบครัวอย่างตั้งใจ และอดทน
- ตอบคำถามที่ครอบครัวต้องการทราบอย่างชัดเจน ตรงไปตรงมา
- ให้ข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งความช่วยเหลือที่ครอบครัวต้องการ รวมทั้งช่วยประสานงานในส่วนที่สามารถดำเนินการให้ได้
- ให้กำลังใจและประคับประคองด้านจิตใจแก่ครอบครัว เพื่อให้ยอมรับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นและพร้อมที่จะดูแลเด็กในภาวะหมดสติอย่างต่อเนื่องตลอดไป

จะเห็นได้ว่า พยาบาลเป็นผู้ที่มีบทบาทสำคัญในการดูแลเด็กที่หมดสติ และครอบครัว โดยที่เป้าหมายเพื่อให้เด็กที่หมดสติสามารถอยู่รอด โดยปราศจากภาวะแทรกซ้อน และมีคุณภาพชีวิต ที่ดี พยาบาลที่ให้การดูแลเด็กในภาวะหมดสติต้องมีความรู้ ทักษะและความชำนาญเกี่ยวกับอาการของเด็กในภาวะหมดสติอย่างดี และมีทักษะในการดูแลเด็กในภาวะหมดสติอย่างลึกซึ้ง ซึ่งจะทำให้เด็กสามารถดำรงชีวิตได้อย่างมีคุณภาพต่อไป






โดย รองศาสตราจารย์รัชนี สีดา คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล


เอกสารอ้างอิง
1. Ball, J. and Bindler, R. (1995). Pediatric Nursing : caring for children. Connecticut : Appleton & Lange ; 433.
2. Hockenberry, M. (2005). Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. St. Louis : Mosby ; 1013.